Lubomino, dnia_________					
Wójt Gminy Lubomino
Wniosek o zapewnienie dostępności 
architektonicznej lub informacyjno - komunikacyjnej

1.	Ja: 
•	imię i nazwisko_______________________________     ________________
•	adres zamieszkania____________________________________________

wnioskuję o zapewnienie mi dostępności (zaznacz właściwy kwadrat):

architektonicznej
•	informacyjno – komunikacyjnej 

2.	Mam następujące trudności w dostępie do:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3.	Proszę informować mnie o wniosku za pomocą (wpisz poniżej jeden ze sposobów):
•	listu, na adres_______________________________________________
•	maila, na adres______________________________________________
•	dzwoniąc po nr telefonu________________________________________
4.	Proponuję inną dostępność (napisz, jeżeli dotyczy):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

___________________________
podpis

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W URZĘDZIE GMINY LUBOMINO W CELU WYKONYWANIA PRZEZ URZĄD GMINY LUBOMINO USTAWOWYCH ZADAŃ PUBLICZNYCH
Tożsamość administratora:

Administratorem Danych Osobowych jest:
Wójt Gminy Lubomino – Andrzej Mazur, w zakresie danych przetwarzanych 
w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych.
Dane kontaktowe administratora
Z Administratorem Danych Osobowych – można się skontaktować poprzez adres email: andrzej.mazur@lubomino.ug.gov.pl, telefonicznie pod nr 089-532-44-50  lub pisemnie na adres siedziby administratora - ul. Kopernika 7 11-135 Lubomino.
Dane kontaktowe inspektora ochrony danych
Administrator Danych Osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez:
•	adres  e-mail: iod@lubomino.pl
•	telefonicznie  089-532-44-61
•	lub pisemnie na adres siedziby Urzędu Gminy w Lubominie
– ul. Kopernika 7, 11-135 Lubomino
Z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
Cele przetwarzania i podstawa prawna
Pani / Pana dane osobowe będą przetwarzane W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ WNIOSKU O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ/ INFORMACYJNO - KOMUNIKACYJNEJ .
Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie  przepisów prawa.
Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji, nie będą podlegały profilowaniu.
Odbiorcy danych:

Administrator Danych Osobowych udostępnia dane osobowe:
•	uprawnionym na podstawie przepisów prawa podmiotom, w tym organom, podmiotom publicznym
podmiotom, którym powierzono przetwarzanie danych osobowych.
Przekazanie danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej
Pani / Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej, za wyjątkiem danych dotyczących utraconego dowodu osobistego.
Okres przechowywania danych

Pani / Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu bądź przez okres wynikający z przepisów prawa – Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. 2011 r. nr 14 poz. 57 z późn. zm.)
Prawa podmiotów danych
Przysługuje Pani/Panu prawo:
•	dostępu do Pani/Pana danych;
•	prawo żądania sprostowania (poprawiania);
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
•	prawo do usunięcia danych – prawo do bycia zapomnianym;
•	prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania;
•	prawo do przenoszenia danych osobowych;
•	prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, cofnięcie zgody nie
 ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Źródło pochodzenia danych osobowych

Pani / Pana dane osobowe są pozyskiwane w oparciu o przepisy prawa.
Pani / Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane przez Administratora  
w innych celach, niż wyrażone w zgodzie.
Informacja o dowolności lub obowiązku podania danych
Obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów prawa. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani / Pan zobowiązana/y do ich podania, konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność załatwienia sprawy.
W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się jedynie na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny, konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność załatwienia sprawy.

_______________						_______________